Početna Porodica Saveti Bolesti aorte i koronarna bolest u trudnoći

Bolesti aorte i koronarna bolest u trudnoći

6091
0
PODELI

Autori teksta: dr Miloš Radović, dr Jelena Nedeljković
Ginekolog Ordinacija Raović
Dnevna bolnica, GAK Višegradska

Aorta je najveća arterija u telu koja izlazi iz leve komore srca. Krv bogata kiseonikom ulazi u aortu sa svakom kontrakcijom leve komore, i preko njenih sitnih grana dospeva do svih tkiva i organa u telu.

Zidovi aorte se sastoje od tri sloja: unutrašnji tanki sloj (intima), srednji deblji, elastični sloj (media) i tanki spoljni sloj (adventitia). Zidovi aorte moraju biti dovoljno fleksibilni da prihvate svu krv koja se izbaci iz leve komore u toku svake kontrakcije. Elastična vlakna su naročito gusta u delu ushodne aorte (ascendentna aorta), gde je pritisak krvi najveći. Normalan promer aorte je do 30 mm.

Bolest aortnog tkiva se karakteriše degeneracijom ćelija koje se nalaze u zidu aorte. Obolelo tkivo je slabo, gubi elastičnost pa se slabije širi i skuplja. Na tom mestu se aortni zid proširi. To se naziva aneurizma.

Zid aorte može da počne da puca iako aorta nije proširena. Pucanje unutrašnjeg sloja dovodi do prolaska krvi u srednji sloj što izaziva raslojavanje unutrašnjeg i spoljnog sloja zida aorte i to se naziva disekcija.

Simptomi se razlikuju u zavisnosti od tipa i lokacije aneurizme. Može se javiti:

  • otežano disanje, promuklost, bol u leđima ili u levom ramenu ili između lopatica;
  • naprasan jak bol u grudima ili trbuhu, kada osoba oseća kao da joj se nešto cepa u telu, bol se može širiti iz grudi u leđa i između lopatica;
  • može doći do stvaranja tromba u aorti koji krene putem cirkulacije i izaziva emboliju (šlog, infarkt srca, bubrega, jetre, ekstremiteta);
  • cepanje trbušne aorte izaziva bol u trbuhu ili donjem delu leđa;
  • disekcija aorte nekad može izazvati krvavljenje u perikardnoj kesi (srčanoj maramici) i dovesti do tamponade perikarda (stanje u kome se prekida punjenje srca krvlju i ako je naglo nastalo fatalno se završava);
  • pucanje aneurizme izaziva jako krvavljenje i cirkulatorni šok.

Usled hemodinamskih i hormonskih promena, trudnoća je period visokog rizika za sve pacijentkinje sa bolestima aorte. Disekcija se javlja najčešće sa u poslednjem trimestru trudnoće (50%) ili u ranom postporođajnom periodu (33%).

Preporuke za dijagnozu i lečenje

Žene sa oboljenjem aorte treba informisati o riziku od aortne disekcije tokom trudnoće.

Pregled cele aorte (skener/magnetna rezonanca) bi trebalo sprovesti pre trudnoće kod pacijentkinja sa dokazanim oboljenjem aorte pre trudnoće.

Kod pacijentkinja sa poznatim proširenjem aorte, disekcijom ili genetskom predispozicijom za disekciju, preporučuje se stroga kontrola krvnog pritiska.

Ponavljati ultrazvučne preglede kod trudnica sa proširenjem aorte svakih 4-12 nedelja, kao i 6 meseci nakon porođaja.

Za trudnice sa proširenjem aorte, preporučuje se pregled magnetnom rezonancom.

Kod žena sa proširenjem aorte ili disekcijom aorte, porođaj bi trebalo sprovesti u centru sa iskusnim kardiološkim timom i dostupnom kardiohirurgijom.

Kod pacijentkinja kod kojih je početni deo aorte manji od 40 mm preporučuje se vaginalni porođaj. Ukoliko je između 40 i 45 mm, treba razmotriti vaginalni porođaj sa epiduralnom anestezijom i ubrzanom drugom fazom porođaja. Ukoliko je veći od 45 mm, treba razmotriti carski rez.

Trudnoća se ne savetuje bolesnicama nakon preležane aortne disekcije.

Upotreba ergometrina (uterotonika) se ne savetuje kod žena sa bolestima aorte.

Trudnoću treba izbegavati kad je promer aorte veći od 50 mm.

Koronarna bolest

U srcu postoje leva i desna koronarna arterija. Početni segment leve koronarne arterije čini glavno stablo, a od njega se odvajaju dve grane: cirkumfleksna arterija i prednja silazna grana leve koronarne arterije. Koronarne arterije se odvajaju od korena aorte i daju veliki broj manjih grana koje ishranjuju čitavo srce.
Koronarna bolest je bolest krvnih sudova srca koja najčešće nastaje usled procesa ateroskleroze.
Procesom ateroskleroze dolazi do suženja koronarnih arterija, a samim tim i do smanjenog snabdevanja srčanog mišića krvlju odnosno kiseonikom.
Tromboza takođe može dovesti do suženja krvnih sudova srca.
Značajno suženje krvnih sudova srca je ono koje smanjuje lumen krvnog suda iznad 50%.

Trudnoća je povezana sa tri do četiri puta povećanim rizikom od akutnog infarkta miokarda u poređenju sa ženama istog životnog doba koje nisu trudne.

Etiologija akutnog koronarnog sindroma u trudnica nešto je raznovrsnija od one  u opštoj populaciji. Osim plaka u aterosklerotski promenjenom koronarnom krvnom sudu, mogući uzroci akutnog koronarnog sindroma kod trudnica su spontana disekcija koronarne arterije, tromb u normalnoj sudu, spazam koronarnih krvnih sudova i embolus.

Najčešće je zahvaćen prednji zid srčanog mišića leve komore.

Klinička slika i dijagnoza

Kod mnogih trudnica, klinička slika biće kao i kod akutnog koronarnog sindroma u normalnoj populaciji – naglo nastala jaka bol u grudima u području sternuma koja se može širiti u levu ruku i vilicu, moguće uz prisutnost dodatnih simptoma kao što su nedostatak vazduha i mučnina. No, iako se ne zna da li trudnoća utiče na to, primećeno je da je kod mladih žena puno češća pojava atipične slike akutnog koronarnog sindroma. Kod atipične slike nema bola u grudima, niti palpitacija, sinkope, srčanog aresta, već, umesto toga, mogu biti prisutni samo dispneja i mučnina ili blaga nelagoda u grudima.

Dijagnostički postupak ne razlikuje se od dijagnoze akutnog koronarnog sindroma  kod opšte populacije. Temelji se na kliničkoj slici, nalazu EKG-a i povišenoj nivou srčanih markera. Od srčanih markera obično se meri kreatin kinaza izoenzim CK-MB i troponini. Troponini su specifičniji i osetljiviji pokazatelji nekroze miokarda.

Terapijski postupak

U slučaju akutnog koronarnog sindroma kod trudnice, uz kardiološki tim, u intervenciju mora biti uključen i opstetričar. Plod treba biti nadziran po principima opstetričke struke i treba biti spreman plan za porođaj u slučaju naglog pogoršanja majčinog ili detetovog stanja.

U akutnoj fazi, osnova terapije je rekanalizacija začepljenog krvnog suda. To se može učiniti primarnom perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) ili fibrinolizom. Fibrinoliza je, zbog visokog rizika za krvarenje majke, relativno kontraindikovana u trudnoći, tako da trudnicu treba što pre poslati u tercijarni centar s mogućnošću PCI gde će joj se postaviti stent. Nivo zračenja tokom PCI za fetus niža je od praga teratogenosti u bilo kojoj fazi gestacije, zbog toga se smatra relativno sigurnom u trudnoći. Primena antitrombocitnih lekova koji se koriste nakon stentiranja nije istražena u trudnoći tako da primena klopidogrela mora biti što kraća moguća i samo u posebnim slučajevima.

Nakon akutne faze infarkta miokarda, u stalnu terapiju uvode se lekovi koji smanjuju rizik od ponovnog infarkta, usporavaju progresiju ateroskleroze i preveniraju anginalne simptome.

Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) (antiagregaciona terapija) u niskoj dozi (100 mg/dan) može se koristiti u trudnoći.

Klopidogrel (antiagregaciona terapija) treba koristiti samo ukoliko je neophodno.

Nitrati se koriste kao antiishemijski lek i u trudnoći nisu pokazali veći rizik, ali treba se misliti na rizik od moguće hipotenzije i posledične hipoperfuzije posteljice.

β-blokatori se mogu upotrebljavati u trudnoći, iako postoji bojazan od zastoja intrauterinog rasta kod dugotrajne primene, pogotovo atenolola. β-blokator izbora u trudnoći je labetolol.

ACE-inhibitori i statini, koji su obavezni u terapiji nakon akutnog koronarnog sindroma u opštoj populaciji u trudnoći su apsolutno kontraindikovani zbog teratogenog učinka na fetus.

Trudnoća se može preporučiti pacijentkinjama sa koronarnom bolesti, ukoliko nemaju anginozne tegobe ni kliničke znake oslabljene funkcije leve komore.

Dojenje se ne preporučuje porodiljama koje su na antiagregacionoj terapiji, izuzev niskih doza aspirina.

 

OSTAVITE ODGOVOR